精神分裂症伴发焦虑的诊疗要点

精神分裂症与焦虑障碍共病现象极为常见，其共病几率之高令人咋舌，相关资料显示，高达60%的精神分裂症患者存在焦虑问题。在这些患者中，强迫障碍、社交焦虑障碍、广泛性焦虑障碍、恐怖症等焦虑障碍尤为常见，其发病率分别为12.1%、14.9%、10.9%和9.8%。这种共病情况对患者的影响极为深远，不仅会显著增加自杀倾向、物质滥用、对药物治疗的抵抗等风险，还可能导致病情反复发作、社会功能受损以及预后不佳等诸多问题。

一、病因及发病机制

与单纯患有强迫障碍或精神分裂症的患者相比，两者共病的患者在神经解剖学上存在独特的异常。功能磁共振成像研究发现，在共病患者中，左背外侧前额叶皮质的活动水平与强迫症状的严重程度呈负相关。此外，与单独罹患精神分裂症的患者及正常对照组相比，儿童起病的共病患者海马左侧体积出现明显下降。而且，疾病病程与额叶体积之间的相关性仅在共病患者中有所体现。

从中医角度来看，精神分裂症伴发焦虑的发病原因多与情志因素密切相关。情志失调，如思虑过度、惊恐恼怒或长期缓慢的情志不畅，一旦超出脑神的耐受能力，便会引发体内气、血、痰、火、瘀等病理变化。在精神分裂症的各个阶段，焦虑症状都可能相伴出现。值得注意的是，长期服用抗精神病药物也可能导致药源性焦虑。从中医理论分析，这多是由于药毒化热伤阴，久而久之产生瘀血所致。

二、临床表现

精神分裂症伴发焦虑患者的临床症状复杂多样，除了典型的幻觉、妄想等精神病性症状外，在不同病期均可能出现焦虑症状。这些焦虑症状表现为紧张、害怕、惊恐、手足颤抖、静坐不能、躯体疼痛、心悸、头晕、呼吸困难、尿频、多汗、睡眠障碍、噩梦等。

在康复期，精神分裂症患者由于心理负担较重，焦虑情绪也较为常见。他们常常担心长期服药会有不良反应，疾病无法彻底治愈，自己的学习、工作、婚姻、家庭、个人前途会受到影响，害怕遭受他人歧视等，从而产生紧张感和不安全感。此外，很多抗精神病药物在服用期间可能会引起药源性焦虑，这一问题在临床实践中需要引起高度重视。

三、西医治疗

(一)抗精神病药物

研究表明，典型抗精神病药物中的三氟拉嗪，以及非典型抗精神病药物如阿立哌唑、奥氮平、利培酮和喹硫平，均能有效减轻精神分裂症患者的焦虑症状。目前，关于喹硫平的研究较为丰富。当用于治疗精神病性症状时，所需的喹硫平剂量较高(800mg/日);而当用于治疗抑郁和焦虑时，所需剂量则较低(300mg/日)。此外，有证据显示，当患者从第一代抗精神病药物(FGA)或第二代抗精神病药物(SGA)换至阿立哌唑治疗(30mg/日)时，其焦虑和社交回避的症状得到了显著改善。中高剂量的奥氮平(10～20mg/日)也具有类似的作用。

(二)抗抑郁药物

选择性5 - 羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)是合并治疗时的首选一线药物。然而，由于SSRI治疗可能会引起精神症状的恶化，因此大多数临床医生通常会在精神症状得到一定控制之后，再选择加用SSRI药物来控制患者的焦虑症状。可选择的SSRI药物包括西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀和舍曲林等。在选择药物时，必须充分考虑所选用的SSRI药物是否会影响肝脏P450酶，进而影响抗精神病药物的代谢，以及可能产生的其他相关不良反应。例如，当氟伏沙明、氟西汀和帕罗西汀与氯氮平合用时，会增加氯氮平的血药浓度，从而提高药物不良反应的发生几率。

除了SSRI类药物外，其他可选择的药物还包括5 - 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)文拉法辛，三环类的丙咪嗪和氯丙咪嗪，以及去甲肾上腺素和特异性5 - 羟色胺能抗抑郁药(NaSSa)米氮平。在应用这些药物时，同样需要密切关注可能发生的药物不良反应。

(三)抗焦虑药物

苯二氮䓬类药物是常用的抗焦虑药物，如劳拉西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、奥沙西泮等。不过，这类药物的缺点是容易产生耐受性和依赖性，因此不宜长期服用。此外，还可以应用非苯二氮䓬类抗焦虑药物，如丁螺环酮、坦度螺酮等。

加拿大临床实践指南推荐使用认知行为治疗(CBT)来改善共病焦虑症状，正念疗法也是一种可选的治疗手段。尽管系统综述显示，渐进式肌肉放松对精神分裂症患者的总体精神病理学并无显著影响，但该手段或许可以作为联合疗法的一部分，用于减轻焦虑状态。此外，团体正念疗法对于缓解精神分裂症患者的负性情绪状态也具有一定的帮助。

四、中医辨证论治

在精神分裂症发病早期，伴发的焦虑主要以邪实为主，表现为气机不畅、肝气郁结。在这一阶段，治疗宜以舒理肝气为主，使木气得以舒展通畅。常用的药物包括柴胡、白芍、香附、香橼、佛手、枳壳、当归等。特别需要注意的是柴胡的使用，其用量不宜过大，且不宜久服，以免出现伐肝之弊。

随着疾病的发展，在进展期，肝气郁结可能会逐渐化火，进而导致肝火上扰脑神，从而引发焦虑。此时，治疗应以清泻肝火、潜镇肝阳为主，并佐以清泻阳明之热结。若患者存在痰气郁结、蒙蔽清窍的情况，则应以理气化痰为主要治疗方向。

在精神分裂症后期，伴发的焦虑则以虚为主，表现为气、血、津液亏虚，脑神脏神功能下降。在这一阶段，治疗应注重整体调理，益心健脾补肾，育养脑神，以缓解焦虑症状。

(一)肝气郁滞，脑神受阻

主症：患者表现为敏感多疑，呆愣少语，表情淡漠，担忧紧张，烦躁易怒，胸胁满闷，腹胀嗳气，不思饮食，夜寐不宁，生活懒散，喜静少动，自言自语。舌象为舌质淡，舌苔白，脉象为脉弦。

治法：疏肝解郁，理气安神。

(二)痰火交结，上冲脑神

主症：患者表现为急躁易怒，言语零乱，兴奋冲动，妄见妄闻，烦躁不寐，紧张，胸闷，纳差，口干口苦，大便干结。舌象为舌质红，舌苔黄腻，脉象为脉滑数有力。

治法：豁痰泻火，清脑安神。

(三)心脾两虚，上不荣脑

主症：患者表现为多思多虑，胆小怕事，少寐易惊，怔忡健忘，心悸头晕，失眠多梦，身倦乏力，面色㿠白，肢体困乏，懒言少动，形容憔悴，喃喃自语，独居一处，神思恍惚。舌象为舌淡苔白或舌体胖，有齿痕，脉象为脉濡细、脉弱。

治法：益心健脾，育养脑神。

(四)阴虚内热，热扰脑神

主症：患者病程日久，表现为心情烦躁，恐惧胆小，时而妄闻妄见，两颧潮红，自汗盗汗，手足心热，少寐多梦，大便干，小便短赤。舌象为舌质红，少苔，脉象为脉细数。

治法：养阴清热，安神养脑。

重要提示：本文分享的相关科普知识仅供参考，切勿盲目自行用药。如身体不适，请及时就医，并在专业医生指导下用药。