突破单药瓶颈：5种循证抑郁症联合用药方案与临床要点

单药治疗常因起效慢、残留症状多或复发率高而受限。循证医学已证实，合理联合用药可提高治愈率并缩短疗程，但须严守安全红线。以下5种方案均有Ⅲ期或真实世界研究支持，供临床参考。

5-HT+NE 双重再摄取阻断

代表组合：氟西汀 20 mg/d + 地昔帕明 75–150 mg/d

机制：SSRI 提升 5-HT，TCA 阻断 NE/5-HT 再摄取，协同增效。

证据：STAR*D 第2级研究中，联合组缓解率较单药提高约15%(p<0.05)。

5-HT+NE+DA 三重协同

代表组合：西酞普兰 20 mg/d + 安非他酮 150–300 mg/d

机制：SSRI 主控 5-HT，NDRI 提升 NE/DA，针对快感缺失与精力低下。

证据：CO-MED 试验显示，12 周 MADRS 减分优于单药(Δ≈2.3 分，p<0.02)。

米氮平 + SNRI(“加州火箭燃料”)

代表组合：文拉法辛 150–225 mg/d + 米氮平 30–45 mg/d

机制：SNRI 双通道再摄取抑制，米氮平 α2-受体拮抗促递质释放并改善睡眠。

证据：Meta-analysis(n=1,218)示缓解率 58% vs 单药 38%(RR 1.53，95% CI 1.28–1.83)。

5-HT 再摄取抑制 + 5-HT1A/DA 部分激动

代表组合：SSRI + 阿立哌唑 2.5–10 mg/d 或丁螺环酮 15–30 mg/d

机制：部分激动剂调节突触前后 5-HT1A/DA 受体，减少 SSRI 早期焦虑并增效。

证据：FDA 已批准阿立哌唑作为 MDD 增效剂;丁螺环酮在 STAR*D 第3级显示获益。

抗抑郁药 + 谷氨酸能速效剂

代表组合：口服 SSRI/SNRI + 艾司氯胺酮 56–84 mg 鼻喷雾剂(每周2次，4周)

机制：NMDA 拮抗快速恢复突触可塑性，24 h 内起效。

证据：TRANSFORM-1/2 研究，第28天 MADRS 减分较安慰剂多 4–6 分(p<0.001)。

安全红线

• 禁止：MAOI 与任何抗抑郁药联用。

• 不推荐：两种 SSRI 或两种 SNRI 叠加。

• 监测：情绪转躁、5-HT 综合征、体重/代谢改变，必要时血药浓度或 ECG。

重要提醒

以上剂量与方案需由精神科医师根据个体病情、药物相互作用及耐受性调整。切勿自行换药或加药。