多维共病·精准用药：癫痫、帕金森、路易体痴呆合并精神症状的临床处方要点

精神症状往往并非“单兵突进”，而是与癫痫、帕金森病(PD)、路易体痴呆(DLB)等神经系统疾病“并肩作战”。如何在改善精神症状的同时，不触碰基础病的“雷区”，是临床用药的核心命题。以下按三种常见共病场景，梳理循证、可操作的用药思路，供同道与患者家属参考(注：所有药物均需由具备处方权的医师评估后使用)。

一、癫痫合并精神症状：把“电风暴”关进笼子

1、先锁门，再加固——情感稳定剂的选择

• 首选兼具情绪稳定与抗癫痫作用的丙戊酸钠、拉莫三嗪、卡马西平。

• 慎/禁用：苯妥英钠(认知毒性)、左乙拉西坦(易怒、攻击行为)。

2、再调光，防短路——抗精神病/抗抑郁药的避雷指南

• 避免致痫风险高的三环类抗抑郁药(TCAs)、氯氮平、安非他酮。

• 必要时可选：SSRIs(舍曲林、西酞普兰)或小剂量喹硫平，起始低、滴定慢、监测脑电图。

二、帕金森病合并精神症状：不让“僵、抖、慢”雪上加霜

1、抑郁：

• 一线：舍曲林、西酞普兰等SSRIs，从小剂量(如舍曲林25 mg/d)起，4–6 周评估疗效后再调整。

2、焦虑：

• 中重度：SSRIs仍是基石;急性焦虑可短期使用劳拉西泮0.25–0.5 mg/d，疗程≤2 周，并警惕跌倒、认知下降。

3、幻觉/妄想：

• 一线：氯氮平 6.25–12.5 mg 起始，夜间单次给药，每周随访白细胞计数;若疗效欠佳，可换/合用喹硫平 12.5–25 mg/d。

• 避免：奥氮平、利培酮(D2 受体阻断强，易加重运动症状)。

三、路易体痴呆合并精神行为症状：守住认知与运动两条底线

1、幻觉/妄想：

• 首选喹硫平 12.5 mg 睡前起始;阿立哌唑为次选。

• 禁用典型抗精神病药(如氟哌啶醇)，以免诱发恶性运动不能或意识波动。

2、抑郁/焦虑：

• SSRIs/SNRIs(舍曲林、文拉法辛)为首选;TCAs 因抗胆碱能及镇静作用强，列为禁忌。

3、快速眼动睡眠行为障碍(RBD)：

• 睡前氯硝西泮 0.25–0.5 mg 或褪黑素 2–6 mg;监测晨起嗜睡与跌倒风险，必要时减量或停药。

结语

共病用药是一场“走钢丝”的平衡艺术：既要精准打击精神症状，又不能踩到基础疾病的“红线”。请牢记——任何剂量调整、换药或停药，都必须在专业医师指导下进行;患者和家属切勿凭科普文“按图索骥”，以免贻误病情。