特殊人群失眠的药物治疗策略

失眠作为一种临床常见的睡眠障碍，正悄然影响着各个年龄段和不同身体状况的人群。它不受年龄、性别的限制，可发生于老年人、女性以及肝肾功能障碍者等特殊群体。对于这些特殊人群，合理选用抗失眠药物至关重要。

一、失眠常用药物

(一)苯二氮䓬受体激动剂(BZRAs)

苯二氮䓬受体激动剂是一个庞大的药物家族，包括苯二氮䓬类药物(BZDs)、非苯二氮䓬类药物(non-BZDs)以及新型苯二氮䓬受体激动剂。它们在临床治疗失眠中应用最为广泛。

苯二氮䓬类药物

常见药物包括阿普唑仑、劳拉西泮、艾司唑仑等。

这类药物具有镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛以及抗痉挛等多重作用。

但其缺点是长期使用可能导致药物依赖，且次日残留效应明显，患者可能会出现头晕、乏力、嗜睡等不适。

非苯二氮䓬类药物

常见药物包括唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆等。

这类药物的宿醉效应较低，患者使用后通常不会在第二天出现头晕、乏力等不适;日间困倦的情况也较少，不会影响患者白天的正常活动。

药物依赖风险低，安全性更高，是目前临床较为推荐的失眠治疗药物。

新型苯二氮䓬受体激动剂

例如地达西尼，但需要注意的是，它禁用于重度呼吸功能不全、重度睡眠呼吸暂停综合征患者。

(二)褪黑素受体激动剂

褪黑素受体激动剂包括雷美替胺(雷美尔通)、特斯美尔通(他司美琼)、阿戈美拉汀等。这类药物具有催眠作用，且次日残留作用少、无成瘾性，可用于伴轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠呼吸障碍、高碳酸血症明显的慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)的失眠者。

(三)抗抑郁药物

部分抗抑郁药物也具有一定的镇静催眠作用，如多塞平、曲唑酮、米氮平等。它们不仅可以抗抑郁焦虑，还能改善睡眠，特别适用于伴随焦虑抑郁症状的失眠者。

曲唑酮

能够显著延长深睡眠时间、减少觉醒时间，对浅睡眠与快速眼动睡眠有轻微降低或无影响，从而改善失眠者的睡眠结构。

无成瘾性，可用于慢性失眠合并抑郁焦虑、有药物依赖史、睡眠呼吸暂停者。

多塞平

对于老年失眠者，多塞平可以降低失眠严重程度，缩短睡眠潜伏期，让患者更快进入睡眠状态;减少入睡后觉醒次数，提高睡眠质量;增加总睡眠时间，让患者得到更充足的休息。

米氮平

具有催眠、镇静的作用，能够缩短睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数，改善睡眠结构。

此外，它还可以改善患者的食欲，对于因失眠导致食欲不振的患者有一定的帮助。

二、特殊人群失眠的药物选用

(一)老年期失眠

老年期失眠患者常因身体机能下降、慢性疾病等因素导致睡眠质量下降。对于这类患者，建议从最低有效剂量起始用药，不建议大剂量使用，可短期使用或间歇给药，以减少药物的不良反应。

苯二氮䓬类药物

虽然苯二氮䓬类药物具有镇静催眠的作用，但对于老年人来说，它可能会带来一系列严重的副作用，如记忆力下降、认知功能减退、增加骨折、跌倒的风险等。

此外，非苯二氮䓬类药物的药物依赖性较高，老年人一旦长期使用，很难戒断。因此建议慎用苯二氮䓬类药物。

褪黑素缓释制剂

可短期用于55岁以上的失眠者。它能够改善睡眠质量，对于睡眠维持障碍、入睡困难等问题有一定的缓解作用。

雷美替胺

可改善老年期失眠者的入睡困难，提高睡眠效率。

有镇静作用的抗抑郁药物

如曲唑酮、多塞平、米氮平等，尤其适用于伴有抑郁焦虑障碍的慢性失眠者。这些药物不仅可以改善失眠症状，还能缓解患者的抑郁焦虑情绪。

(二)女性特定生理时期失眠

女性在月经期、产后哺乳期、妊娠期、围绝经期等阶段，由于性激素水平波动，失眠发生风险明显增高。

月经期

月经期的经前期紊乱症状可能会影响女性的睡眠质量。此时，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)可缓解女性的焦虑抑郁情绪，改善睡眠。

围绝经期

围绝经期失眠女性常合并焦虑抑郁情绪，可在睡前使用半衰期较短与依赖性较小的抗抑郁药物，如曲唑酮，以改善睡眠和情绪状态。

(三)伴肝肾损害者的失眠

肝肾损害尤其是慢性肝病、慢性肾病/终末期肾病者常伴失眠，这不仅会降低患者的生活质量，还可能增加恶性肿瘤的风险。对于这类患者，催眠药物不推荐长期、持续使用。

苯二氮䓬类药物(BZDs)与非苯二氮䓬类药物(non-BZDs)

多数药物经肝代谢，不经显著的肾代谢/排泄。因此，肝损害、慢性肝病者使用这些药物时需要减量，以免加重肝脏负担。

轻微肝性脑病的肝硬化者

可选用乳果糖，它可能改善主观睡眠质量，为患者提供一定的帮助。

羟嗪

短期用于肝硬化患者，可能改善主观睡眠质量、睡眠效率，但使用时需密切观察患者的病情变化，避免出现不良反应。

总之，针对特殊人群的失眠问题，药物选择需综合考虑患者的身体状况、药物的安全性与有效性，同时在治疗过程中应密切监测患者的反应，及时调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。